National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) | ||
1a. Úroveň vědomí Hodnotíme na základě předchozího kontaktu s pacientem, odebírání anamnesy atd. Tážeme se pacienta 2-3 otázkami na okolnosti přijetí do nemocnice, dále se ptáme na anamnézu, medikaci. Zvolit takový testovací impuls,který eliminuje vliv případné překážky (orotracheální intubace, jazyková bariéra, trauma) | 0 – plně při vědomí, spolupracující 1 – spavý, po mírné verbální či fyzické stimulaci poslechne, odpoví 2 – není bdělý, je nutná opakovaná intenzivní/algická stimulace, lze vyvolat alespoň cílenou obrannou reakce 3 – koma (reflexní či žádná odpověď) | |
1b. Slovní odpovědi ptáme se na věk pacienta, aktuální měsíc a rok počítá se první a pouze zcela správná odpověď, bez nápovědy verbální či neverbální pacienti, kteří nejsou schopni mluvit z důvodu endotracheální intubace, orotracheálního traumatu, těžké dysartrie z jakékoliv příčiny, jazykové bariéry nebo jakéhokoliv jiného problému, který není sekundárním důsledkem afázie, jsou hodnoceni známkou 1 | 0 – obě odpovědi zcela správně 1 – jedna správně, těžká dysarthrie či jiná bariéra (OTI) 2 – obě špatně, afázie, koma | |
1c. Vyhovění výzvám požádat o otevření a zavření očí a stisknutí a otevření neparetické ruky, úkon lze pacientovi předvést pantomimou hodnotí se pouze první pokus lze uznat, pokud je učiněn jasný pokus o splnění výzvy, ale není dokončen z důvodu např. parézy | 0 – oba úkoly správně 1 – jeden úkol správně 2 – žádný správně, koma | |
2. Okulomotorika testuje se pouze horizontální pohyb (volní či vyvolané okulocefalickým reflexem) testujeme i pacienty v komatu hodnotí se nejlepší reakce | 0 – bez patologie 1 – izol. paréza okohybného nervu, deviace či pohledová paréza potlačitelná OC manévry 2 – nepotlačitelná deviace či pohledová paréza | |
3. Zorné pole vyšetřovat v obou zorných polí zvlášť v horním a dolním kvadrantu vyšetřovat i simultánní pohyb prstů kvůli fenoménu extinkce testovat i u pac. s poruchou vědomí pomocí mrkacího reflexu při monokulární slepotě či enukleaci bulbu se hodnotí zorné pole na nepostiženém oku | 0 – bez postižení 1 – částečná (např. kvadrantová) hemianopsie či extinkce 2 – kompletní hemianopsie 3 – oboustranná hemianopsie, slepota z jakékoliv příčiny (včetně kortikální slepoty) | |
4. Faciální paréza testovat v klidu, dále při cenění zubů, zavření očí, pokrčení obočí u pacientů s poruchou vědomí, afázií či amencí hodnotíme symetričnost bolestivé grimasy při algické stimulaci | 0 – symetrický pohyb, bez postižení 1 – lehká paréza (např. asymetrie nasolabiální rýhy) 2 – úplná nebo částečná paréza dolní větve (centrální paréza) 3 – kompletní (perif.) paréza uni- či bilaterální, koma | |
5. a 6. Motorika končetiny vyšetřujeme izolovaně a začínáme na zdravé straně horní končetiny (HKK) držet v 90° v sedě resp. 45º vleže dolní končetiny držet vleže do 30° jako kolísání hodnotíme pokles horní končetiny do 10 sekund a dolní do 5 sekund (ale udrží nad podložkou, jinak dáme 2 body) testují se všechny končetiny (pokud není např. amputace, ankylóza – nutno ev. vysvětlit při hodnocení však neužíváme algické stimuly | 0 – bez kolísání 1 – kolísání nebo pokles, bez úplného pádu na podložku 2 – určitý pohyb proti gravitaci, neudrží nad podložkou 3 – pohyb po podložce 4 – plegie, bez pohybu, koma (pro všechny končetiny) UN – amputace, ankylóza aj.příčiny patolog. nálezu nesouvisející s příhodou | PHK LHK PDK LDK |
7. Ataxie končetin při otevřených očích testujeme pohyb prst-nos-prst na HKK, pata-koleno na DKK. Vyšetření je možno pacientovi předvést. u slepých testovat nos-natažená HK ataxie se hodnotí pouze v případě, že je v nepoměru k paréze v komatu, při plegii a u pacientů, kteří nerozumí se hodnotí 0 netestovatelné (UN) – v případě amputace nebo kloubní fúze | 0 – nepřítomna, nebo jen důsledek paresy 1 – na jedné končetině 2 – přítomna na více končetinách | |
8. Senzitivita zkouší se ostřejším předmětem, u nespolupracujících algickým podnětem (úniková reakce, grimasa) testujeme dostatečné množství partií k validnímu posouzení rozsahu postižení jako abnormální se hodnotí pouze smyslová ztráta, která je přičítána aktuální CMP Koma hodnotíme jako 2 | 0 – bez poruchy čití 1 – lehká a střední porucha sense (hypestezie,hypalgezie) 2 – těžká uni- či bilaterální porucha sense až anestézie a koma | |
9. Řeč porozumění se posuzuje na základě odpovědí zde i dle reakcí na předchozí úkoly testovací slova (přečte): MÁMA, PÍSEK, TRÁVA, DĚKUJI, ELEKTŘINA,FOTBALOVÝ MÍČ přečte věty: víte jak, dolů na Zem, jsem už z práce doma. poblíž stolu v jídelně Popis obrázku. | 0 – bez afázie 1 – lehčí fatická porucha, lze porozumět 2 – těžká fatická porucha 3 – globální afázie, mutismus, koma | |
10. Dysartrie k testování použijeme přiložený list papíru, z kterého pacient přečte předepsaná slova / hodnotíme výslovnost při testování afázie | 0 – nepřítomna 1 – setřelá řeč, je mu rozumět 2 – výrazně setřelá výslovnost, není rozumět, mutismus, koma UN – intubace, jiná bariéra | |
11. Neglect 1 nebo 2 skórujeme jen u jasně prokázaného neglectu pokud má pacient hemianopsii a jinak nic nesvědčí pro neglect (např. testování kožní citlivosti), skórujeme 0 | 0 – nepřítomen 1 – neglektuje 1 kvalitu, anosognoze 2 – neglektuje více jak 1 kvalitu, koma | |
